请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏
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①
复
审
请
求
人 |
姓名或名称 国籍或所
（代 表） 在地国家 |
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邮政
编码 地址 电话 |
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姓名或名称 国籍或所
在地国家 |
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邮政
编码 地址 电话 |
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收件人姓名
地址
邮政编码 电话 |
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②
专利
代
理
机 构 |
名称 专利代理
机构代码 |
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邮政
编码 地址 |
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专利代理人
代理人姓名 工作证号 电话 |
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③
根据《中华人民共和国专利法》第四十一条第一款、《中华人民共和国专利法实施细则》第五十九条第一款的规定，对国家知识产权局于 年 月 日发出的对下述专利申请的驳回决定不服，请求复审。
专利申请号 专利申请人（代表）
发明创造名称
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④ 复审请求的理由
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⑤ 附件清单 |
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文 件 名 称 |
份数及页数 |
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附件1 |
份，每份 页 |
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附件2 |
份，每份 页 |
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附件3 |
份，每份 页 |
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附件4 |
份，每份 页 |
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附件5 |
份，每份 页 |
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⑥ 复审请求人或专利代理机构签章
年 月 日 |
⑦ 专利复审委员会处理意见
年 月 日 |
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